那是個悶熱的週三下午，我到王伯個案家做例行居家訪視。王伯七十八歲，攝護腺肥大、輕度失智、平常以鼻胃管餵食，臥床超過兩年，由外籍看護米亞全天候照顧。這天我例行檢查尿袋，發現尿液比平常更混濁，顏色偏深黃，隱約有點異味。我心裡警鈴響起，一邊請米亞去拿乾淨的濕紙巾，一邊詢問：「米亞，王伯這幾天大便情況怎麼樣？」
米亞愣了一下，說：「阿伯已經大概……五天沒有大便了。我有給他吃軟便劑，但好像沒什麼用。」
我再問：「那他有沒有喊過肚子痛，或者我们看到他在大便的時候很用力？」
米亞想了想：「有，有兩天他一直用力、漲紅了臉，但最後還是沒有大便。」
那是個週三下午，我到陳伯個案家做例行訪視。陳伯八十二歲，中風後左側偏癱、失語，臥床超過一年，由女兒小敏和一位外籍看護交替照顧。我進房間的時候，小敏正在幫阿伯翻身，我看著尿管在空氣中晃，心裡有個警訊。我走過去看尿管的固定點，發現導尿管直接用膠帶貼在大腿上，而且貼得很緊，沒有留下任何活動空間。小敏轉過頭來問我：「Anny 姐，阿伯这兩天尿袋裡的尿液有點混濁，是不是要換尿管了？」
我沒有直接回答她，而是輕輕拉了一下尿管。小敏立刻說：「啊，是不是貼得太緊了？我昨晚重新貼過，怕它掉下來。」
我搖搖頭，說：「不是緊不緊的問題，而是你沒有留下那個五公分的空間。」